荷兰皇家航空一架波音737发生起飞误判事件 数周未引起注意
2021-07-12
调查人员透露，荷兰皇家航空公司（KLM）的一架波音737-800客机在里斯本机场发生严重起飞误判事件，当时无人察觉，几周后通过例行飞行数据监控才发现。
航空圈讯 调查人员透露，荷兰皇家航空公司（KLM）的一架波音737-800客机在里斯本机场发生严重起飞误判事件，当时无人察觉，几周后通过例行飞行数据监控才发现。
资料图
据外媒报道，这架飞机于 3 月 3 日执行KL1696航班（机上有126名乘客和11名机组人员），从里斯本飞往阿姆斯特丹，从里斯本机场 21 号跑道的 U5 交叉口起飞，可用跑道为 2410 米，但使用全长 3705 米跑道的起飞数据计算，这意味着起飞时跑道长度比计划少 1395米。
这意味着起飞功率和速度的计算是基于比机组人员可用的跑道距离长50%以上的跑道距离。这架飞机起飞时只剩下 284米的跑道，在 45-70 英尺高度越过对面的跑道入口。
葡萄牙调查机构 GPIAAF 表示，机组人员在起飞期间“没有发现任何异常”，因此没有强调这一事件。
“目前的经验表明，诸如所描述的与这一严重事件相关的错误，没有发生任何后果，通常不会被报告，”它指出。
六周后，荷航的飞行安全人员才开始分析这一事件，当时每月飞行数据监测报告检测到该事件。
GPIAAF 表示，它于 4 月 29 日开始评估该事件。
调查发现，机组人员利用飞机的机载LINTOP工具（Lido综合起飞性能工具），初步选定S1交叉口作为性能计算的起飞点。
鉴于21号跑道S1交叉口不是有效的起飞点，性能数据工具发送了一条信息“交叉口数据不可用”。
机组随后请求21号跑道S交叉口的起飞数据，省略了数字“1”，导致系统将PSN S作为有效的起飞点。在机场的名称中，该交叉口等同于21号跑道开始处S4交叉口。
S4 交叉口位于 21 号跑道的起点，这意味着起飞计算基于全长可用性。
机组随后请求21号跑道S交叉口的起飞数据，省略了数字“1”，导致系统将PSN S作为有效的起飞点。在机场的名称中，该交叉口等同于21号跑道开始处S4交叉口。
S4 交叉口位于 21 号跑道的起点，这意味着起飞计算基于全长可用性。
飞机获准从U5交叉口起飞。与最初选择的S1交叉口相比，这将使其增加约300米的跑道长度裕度，并具有性能优势。
虽然机组人员在全长跑道计算后“没有注意到”任何问题，但 GPIAAF 表示，如果发动机出现故障，可用距离的减少可能会带来“不可接受的风险”。
报告指出：“尽管21号跑道净空上没有障碍物，但由于爬升路径上的城市密度，涉及的地形性质是一个严重问题，如果在起飞的关键时刻发生发动机故障，可能会导致严重后果。”。
调查建议，机组人员和操作员应报告任何此类误判事件，以确保与其他人分享教训。
GPIAAF说，航空公司已经更新了其起飞性能工具，改变了某些里斯本机场标志，以避免再次数据输入错误，并补充说，一个新的工具将被引入，其中包括一个更清楚的交叉口的计算所依据的说明。
在里斯本机场使用的交叉口和位置术语的混乱，以前也发生过类似事件，调查说机场运营商计划在今年8月公布更改。
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